En vurdering fra Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver flere forhold på afdelingen, som ikke var i orden og under såkaldt faglig standard. 

Blandt andet var der ikke en behandlingsplan for manden. Og det var selvom han havde været indlagt i knap tre uger. Ligeledes var der ingen plan for håndtering af mandens adfærd. Manden havde tidligere ytret, at han havde tanker om at slå ihjel.

Ifølge Hans Henrik Ockelmann, der er retspsykiater i Region Hovedstaden, kan en behandlingsplan hjælpe de ansatte til at håndtere patienten:

- Det er vigtigt, man sætter sig ind i patientens forhistorie. Så får man relativt meget forærende. Men vores journalsystemer i Region Hovedstaden og Region Sjælland lader meget tilbage at ønske, siger han.